One of the tasks of ESHRE – European Society for Human Reproduction & Embryology, as it has already been said, is to monitor the results and activities around Europe. This is done via our consortium. Every year we publish our report on human reproduction.

This report covers a large majority of the activities done in Europe. It has to deal with the quantity and availability of the data, the figures, the quality, the risks and the trends. I will try to go through these five points briefly.

First of all we have countries around Europe in which they have national registries already. There are 16 listed. We also have countries in which data are collected directly by us because they don’t have national registries.

We can have all the data from all the clinics from Belgium to Croatia, Denmark, UK etc. Moreover we have a proportion of clinics that report to us from 16 countries. There are countries in which at least 10.000 treatments are done every year: France, Germany, UK, Italy etc. So we are talking about roughly 400.000 or half a million treatments registered every year. It is a quite a large database. Some conclusions can be drawn.

First of all, you know that we have two major techniques. One is IVF – in vitro fertilization, the other one is ICSI – intracytoplasmic sperm injection. >From 1997 – when we started to register – to 2005, there has been a change in technology. The most sophisticated technologies are used more. We have reached a point in which two out of three treatments are done with these kinds of ICSI technologies, while only one out of three is done by IVF. If you split these data according to the countries, you see that there are huge differences.

Take for instance the Italian situation. My choice is due to the fact that in this country we have a strict regulation. As you can see, if you compare Europe with Italy, despite patients having the same problems and the same pathologies, when you have very strict regulation, more sophisticated and expensive techniques are used with the aim to help overcoming the lower success rate. So, this is just an example of how techniques sometimes are not driven by clinical indication or medical decision-making, but by legislation and local rules put in place.

Availability means a number of circles for 1 million inhabitants; there are countries in Europe where these techniques are used very well. So, they are available in large numbers. But then you see in some countries, where for instance reimbursement is not completely available, the possibility to have access to this technology drops very low. One example is the UK and Switzerland where you can see that the number of cycles is very low for 1 million of inhabitants. If you look at another country like Italy, with 6 million people, the availability of these techniques is very low compared to the other countries. We don’t have the 2006 data for the other countries, yet, but this is the trend that we are looking for. It is also interesting to note that if you look at the total amount of babies born, due to these techniques, compared to the whole population, there are countries like Denmark in which one baby out of 30 is now born thanks to this technology. This amount decreases in some countries and it is reduced to 1/3, such as in Switzerland and UK. This diversity is quite again well expressed when you compare countries with very strict regulation.

For instance in Italy you have a 1 out of 100 compared to 3.5 out of 100 in Denmark. Moreover the availability of these techniques sometimes is not related to the quality of the health system but it is due to the reimbursement policies or to the local law policies.

Let’s consider the efficacy and the trends now, also referring to the percentage of pregnancies per transferred embryos. The European data clearly show an increasing trend. In ten years, the trends of these techniques are getting safer and more successful, little by little through a lot of activities and research. If you compare once more Europe with a country where a restrictive law has been only recently adopted, you see a discrepancy between Europe and the countries that followed the European trend before. Now there is a dichotomy between the increase of success rate of Europe and the increase of success rate of patients’ treatments in Italy in this case. It doesn’t matter if you use ICSI or IVF. Even if you keep the same standard, clinics, environments, doctors, same patients, you have a dramatic decrease in terms of costs and treatments and the need for the patients to enter again the same treatment, to overcome the limitation of the country.

I would like to say a few words on quality and trends. As for quality, it has already been mentioned, implanting less possible embryos is aimed at reducing the risk of multiple pregnancies. There are countries where three or more embryos are transferred and this of course plays a role in terms of risk of multiple pregnancies.

Take once more for instance Italy where in 2005-2006 there was no decrease on the tendency to transfer many embryos, because clinicians are forced by law to transfer them all in Italy, because conservation of embryos is not allowed in that country. It means that you have countries like Albania, Serbia and Italy, in which the risk of delivery which complication of triplets is very high. It goes from 5.7 to 2.7. Then there are what we call the safe countries in which the technique is correctly applied. They dramatically decrease from 2.7 pregnancies in Italy to 0.4 or 0.2 in countries like Finland, that is ten times less risk of having complication by multiple pregnancies.

As for safety and risk, one of the risks that I would like to mention here is the possibility that some countries in Europe really apply these technologies in such a way, that they dramatically differ from other countries. We have compared the number of ART (assisted reproductive techniques) cycles for 1 million of inhabitants with the gross domestic product (GDP) in some of these countries. There are countries which perform very well in terms of production of treatments if compared with the gross domestic product. Some of them, however, do not. There is a big group of European countries, including Switzerland and Italy, where the GDP is high, but the number of treatments is still very low. By example consider Germany. With a 22.000,00 euro GDP and more than 1 thousand cycles before 2004, when the new legislation was put in place, Germany moved dramatically if compared to those countries that are unwilling ones.

Finally, take the amount of money invested in ART cycles per million of inhabitants and the amount of money spent in social security compared with the GDP. These percentages go from 10 to 22%. These countries are scattered, e.g. Italy, UK and Switzerland are considered as healthy countries, but they are still investing very little in this field.

We can consider two other parameters to conclude. We can compare these countries referring to the technology index, the technological readiness of research, development, creativity then you see how the countries are scattered. This shows a huge difference among the European countries. I would like to conclude by saying that one of the things that ESHRE is doing is to closely monitor reproductive tourism. A paper on this huge problem – since it implies movement of population from one country to another according to the different local law – has been recently produced by the International Federation of Fertility Society. Patients mobility around Europe for medical problems has always been considered as a positive thing because it has been evaluated as a patient right to have access to high-level healthcare but referring to reproduction you are negatively impressed by the image of patients looking for something strange or trivial. This is a huge problem ESHRE is going to address through a special task force that will take care of this. We hope the data will be soon available.

Riproduzione assistita in Europa�?

di Luca Gianaroli, Presidente ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embryology, Italia.

Uno dei compiti dello ESHRE-European Society of Human Reproduction and Embryology , come è già stato accennato, consiste nel monitorare i risultati e le attività in Europa tramite il nostro consorzio. Ogni anno pubblichiamo un rapporto sulla riproduzione umana che copre la grande maggioranza delle attività svolte in Europa. Questo rapporto riguarda la quantità e la disponibilità di dati, le cifre, la qualità, i rischi e le tendenze. Analizzerò questi 5 punti cercando di non essere troppo pesante.

Innanzitutto in Europa esistono paesi che dispongono già di registri nazionali, per la precisione sono 16. In alcuni paesi i dati vengono raccolti direttamente da noi perché non esistono registri nazionali. È il caso dei paesi inclusi nel secondo elenco. Abbiamo a disposizione i dati di tutte le cliniche di Belgio, Croazia, Danimarca, Regno Unito, ecc. Inoltre, disponiamo di una percentuale di cliniche che ci fornisce un rapporto dagli altri 16 paesi. Esaminando alcuni dati, ci si può soffermare su quei paesi in cui vengono effettuati almeno 10.000 trattamenti l’anno: Francia, Germania, Regno Unito, Italia, ecc. Parliamo, dunque, all’incirca di 400- 500.000 trattamenti registrati ogni anno. Si tratta di un database piuttosto ampio che ci permette di trarre alcune conclusioni.

Innanzitutto, sono attualmente disponibili due tecniche principali: una è la IVF e l’altra è la ICSI. A partire dal 1997, quando cioè abbiamo iniziato a registrare, fino al 2005, la tecnologia ha subito un notevole cambiamento. Le tecnologie più sofisticate vengono utilizzate con maggiore frequenza. Siamo giunti al punto in cui 2 trattamenti su 3 vengono eseguiti con queste tipologie di tecniche ICSI, mentre soltanto 1 trattamento su 3 viene eseguito con la tecnica IVF. Applicando questi dati a ciascun paese, è possibile notare grandi differenze. Per avere un’idea, soffermiamoci sulla situazione dell’Italia dove vige una normativa piuttosto rigida. Facendo un confronto tra Europa e Italia, si può vedere che a parità di disturbi e patologie del paziente, se le norme sono molto restrittive vengono utilizzate le tecniche più sofisticate e più dispendiose allo scopo di superare le basse percentuali di successo, senza contare le leggi rigorose che vengono imposte. Questo è soltanto un esempio di come a volte le tecniche sono influenzate non solo dalle indicazioni cliniche e mediche, ma anche dalla legge in vigore e dalle normative locali. Per disponibilità si intende un numero di cicli per milione di abitanti. In alcuni paesi europei queste tecniche sono molto diffuse, dunque sono ampiamente disponibili. In alcuni paesi, quelli in cui ad esempio il rimborso non è completamente disponibile, la possibilità di avere accesso a questa tecnologia va piuttosto a rilento. A titolo di esempio prendiamo in considerazione il Regno Unito e la Svizzera che registrano un bassissimo numero di cicli per milione di abitanti.

Tornando a esaminare il caso dell’Italia con i suoi 60 milioni di abitanti la disponibilità di queste tecniche è molto bassa rispetto a quella di altri paesi. Non abbiamo ancora a disposizione i dati del 2006 per gli altri paesi ma questa è la tendenza che stiamo osservando. Prendiamo ora in considerazione il numero totale di nascite avvenute con queste tecniche in relazione alla popolazione complessiva. È interessante osservare che in alcuni paesi, come la Danimarca, 1 bambino su 30 nasce grazie a questa tecnologia. Questa tendenza si riduce ulteriormente di 1/3 in altri paesi, tra cui la Svizzera e il Regno Unito. La differenza salta subito agli occhi quando viene fatto un confronto con i paesi dove le normative sono molto severe. Ancora una volta osserviamo i dati italiani: 1 nascita su 100 rispetto a 3,5 su 100 della Danimarca, ad esempio. Ripeto, la disponibilità di queste tecniche a volte non ha niente a che vedere con la qualità del sistema sanitario bensì è dovuta alla politica del rimborso o alle leggi locali in vigore.

Andiamo ad analizzare i dati in termini di efficacia e tendenza, prendendo in considerazione un caso tra quelli che ho fra le mani per quanto riguarda la percentuale di gravidanze per embrioni trasferiti una volta completata la tecnica. Il dato europeo dimostra una tendenza in aumento. In 10 anni, gradualmente e a seguito di numerose attività e ricerche, la tendenza di queste tecniche dimostra un livello maggiore in termini di sicurezza e di successo. Se si confronta ancora una volta l’Europa con i paesi dove la legge è molto restrittiva e recente, entrata in vigore nel 2004, si può vedere la discrepanza che esiste tra l’Europa e i paesi che in precedenza seguivano la tendenza europea. Esiste ora una dicotomia tra il successo sempre maggiore dell’Europa e il successo ottenuto invece dai trattamenti in Italia, in questo caso. Si tratta di una dicotomia da sottolineare dal punto di vista statistico e indipendentemente dall’uso della tecnica ICSI o IVF o dal fatto che le leggi in vigore siano restrittive o meno. Pur mantenendo lo stesso standard, le stesse cliniche, gli stessi ambienti, gli stessi medici, gli stessi pazienti, si assiste a una clamorosa riduzione in termini di costi e trattamenti, ma anche dei pazienti che devono sottoporsi nuovamente allo stesso trattamento, allo scopo di superare le restrizioni nazionali.

Vorrei spendere alcune parole sulla qualità e sulle tendenze. Per quanto riguarda la qualità, si è già accennato alla sicurezza che deriva dal trasferire meno embrioni possibili di quelli disponibili, con lo scopo di ridurre il rischio di gravidanze plurime. In alcuni paesi si registra almeno il 50% di trasferimenti di embrioni di cui vengono coinvolti almeno 3 embrioni; contrariamente ai paesi in cui vengono trasferiti embrioni per un numero limitato. Questo dato gioca sicuramente un ruolo fondamentale per quanto riguarda il rischio di gravidanze plurime. Se si osserva ancora una volta l’Italia relativamente al periodo 2005-2006, si può notare che non vi è pressoché alcuna diminuzione nella tendenza a trasferire un numero consistente di embrioni; ciò è ancora dovuto al fatto che i medici italiani sono obbligati dalla legge a trasferirli tutti, poiché la conservazione degli embrioni non è consentita in questo paese. Che cosa significa questo? Significa che abbiamo paesi, come Albania, Serbia e Italia, in cui il rischio di distribuzione con complicazioni di parti trigemini è molto elevato ed è compreso tra il 5,7 e il 2,7. Nei paesi che invece definiamo sicuri, in cui la tecnica viene applicata correttamente e le regolamentazioni non sono restrittive, le gravidanze plurime si riducono notevolmente dal 2,7 dell’Italia al 0,4-0,2 di paesi come la Finlandia. Il rischio di incorrere in complicazioni da gravidanze plurime è inferiore di ben 10 volte.

Vorrei, per mancanza di tempo, passare all’ultimo punto: la sicurezza e il rischio. Uno dei rischi che vorrei evidenziare è la possibilità che alcuni paesi europei applichino queste tecnologie in modo drasticamente diverso rispetto ad altri paesi. Abbiamo a disposizione i dati di paesi europei riguardanti il confronto tra il numero di cicli di riproduzione assistita per milione di abitanti e il prodotto interno lordo. Alcuni paesi vantano una situazione particolarmente positiva perché producono numerosi trattamenti in relazione al proprio prodotto interno lordo. Altri, invece, non adottano la stessa condotta. Dunque, i paesi europei possono essere divisi tra quelli che non hanno tale disponibilità perché magari sono nuovi paesi, ad esempio dell’Europa orientale, e quelli disponibili come la Danimarca e la Svezia. Ma se confrontiamo entrambe le categorie, notiamo un corposo gruppo di paesi, tra cui la Svizzera e l’Italia, dove il prodotto interno lordo è elevato, ma il numero di trattamenti è ancora molto basso. Vorrei che vi concentraste, ad esempio, sulla Germania di cui abbiamo già parlato. La Germania con 22.000 euro di PIL e
più di 1000 cicli prima del 2004, in seguito all’entrata in vigore della nuova legislazione, è arretrata tra quei paesi meno disponibili. Un altro punto che vorrei evidenziare prima di chiudere riguarda la quantità di denaro investita nei cicli di riproduzione assistita per milione di abitanti, a confronto del denaro speso nella previdenza sociale in relazione al PIL. Anche qui vediamo un’ampia varietà di paesi con una percentuale dal 10 al 22%. E notate ancora una volta la distribuzione di paesi quali l’Italia, il Regno Unito o la Svizzera considerati di ottimo livello nel settore sanitario e ciononostante con investimenti molto bassi in queste tecnologie.

Per concludere, consideriamo altri due parametri. Possiamo fare il confronto di questi paesi servendoci di un indice tecnologico, ovvero in base alla disponibilità tecnologica per la ricerca, lo sviluppo e la creatività. Osservando la distribuzione dei paesi, si nota una grande differenza tra le nazioni europee. Concludo dicendo che uno degli impegni assunti attualmente dallo European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) è monitorare con estrema attenzione ciò che noi definiamo turismo riproduttivo. A questo proposito, esiste un documento, emesso recentemente dalla Federazione internazionale della società di fertilità, secondo cui il turismo riproduttivo rappresenta un grande problema in quanto comporta uno spostamento di persone da un paese all’altro a seconda della legge locale in vigore. Questo fenomeno comporta molti aspetti negativi. La mobilità dei pazienti in Europa dovuta a problemi medici è sempre stata considerata un fattore positivo, poiché è diritto del paziente poter accedere alla migliore cura disponibile. Quando si parla di riproduzione, invece, si ha piuttosto un’immagine negativa perché si è convinti dell’idea che i pazienti vadano alla ricerca di qualcosa di strano o di futile. Si tratta di un problema cruciale che lo European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) intende affrontare con una speciale task force. Speriamo di avere presto dati disponibili.

Luca Gianaroli, ESHRE Chairman elect, Italy

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